Болезнь Вальденстрема
295 0 13.05.2017

Болезнь Вальденстрема

Болезнь Вальденстрема (макроглобулинемический ретикулез/ ретикулолимфоматоз, макроглобулинемия Вальденстрема) – злокачественное новообразование в костном мозгу, состоящее из лимфоцитов и плазмоцитов. Это системное заболевание кроветворящей системы человека проявляется неопластической пролиферацией компонентов иммунной клеточной системы с преимущественной локацией в костном мозгу, частичной – в селезенке, лимфатических узлах, других тканях и органах. Болезнь Вальденстрема проявляется также усиленной продукцией на клеточном уровне макроглобулина IgM.

Начальные этапы заболевание по симптоматике схожи с хроническим лимфолейкозом (злокачественным новообразованием, состоящим из зрелых лимфоцитов). Отличить БВ от ХЛ можно по гиперпродукции белка класса IgM. Повышенное содержание макроглобулина в крови увеличивает его вязкость, что провоцирует тромбозы кровеносных сосудов и развитие местных инфарктов.

Болезнь Вальденстрема

Болезнь Вальденстрема

Эпидемиология

Болезнь Вальденстрема относится к редко проявляющимся патологиям, при этом количество заболеваний мужчин вдвое превышает показатель заболеваемости у женщин (годовая статистика –0,34 случая против 0,17 соответственно на 100 тысяч населения). Среди всего спектра заболеваний гематологической направленности на макроглобулинемию Вальденстрема приходится не более 2% случаев. В частности, количество множественная миелома встречается примерно в 10 раз чаще, чем БВ.

Внимание! Среди пожилых людей болезнь встречается чаще, средний возраст заболеваемости болезнью Вальденстрема – 65 лет, при этом наблюдается тенденция уменьшения возрастного порога.

Болезнь Вальденстрема. Описание

Болезнь Вальденстрема. Описание

Этиология

Из-за редкости заболевания его этиология на данный момент не выяснена. Не накоплено статистически достоверных данных о влиянии каких-либо внешних или связанных с профессиональной деятельностью факторов, приводящих к возникновению болезни Вальденстрема.

В то же время примерно у каждого пятого пациента соответствующий диагноз (или иные лимфопролиферативные патологии) отмечался у ближайших родственников, что говорит о большой роли наследственных факторов.

Считается, что главным фактором риска, который может привести к развитию БВ, является патология, проявляющаяся повышенной секрецией иммуноглобулина IgM.

На заметку! Существует мнение, что не меньшую значимость в развитии заболевания имеет вирусная составляющая.

Проявление гипервискозного синдрома на глазном дне при болезни Вальденстрема

Проявление гипервискозного синдрома на глазном дне при болезни Вальденстрема

Упоминается порядка 15 видов особых вирусов, которые при попадании в организм человека и при наличии определенных предрасполагающих факторов становятся причиной возникновения сбоя в иммунной системе, приводящих к резкому увеличению продуцирования белка IgM в зрелых лимфоцитах костного мозга.

Согласно некоторым статистически не до конца достоверным (доказанным) сведениям, возникновению болезни Вальденстрема может предшествовать воздействие следующих факторов:

ФизическиеХимическиеБиологические
Воздействие рентгеновского излученияПроизводственные – влияние красок, лаков, проникающих в организм через кожу, дыхательную систему, воду, продукты питанияКишечные инфекции

Нахождение в зоне воздействия ионизирующей радиацииЛекарственные – длительный прием антибиотиков, медпрепаратов с высоким содержимым солей золотаВирусные поражения

Туберкулез
Частые стрессы

Хирургические вмешательства

Макроглобулинемия Вальденстрема

Макроглобулинемия Вальденстрема

Симптомы макроглобулинемии Вальденстрема

Клиническая картина БВ проявляется рядом синдромов, которые зачастую к собственно макроглобулинемии не относятся. В некоторых случаях на первоначальных стадиях патология развивается вообще бессимптомно, поэтому распознание болезни без соответствующих клинических анализов – задача непростая.

У кого встречается макроглобулинемия Вальденстрема

У кого встречается макроглобулинемия Вальденстрема

Общие симптомы болезни Вальденстрема:

  • слабость, жалобы на неважное самочувствие при отсутствии видимых причин для этого, желание отдыхать все больше времени, отсутствие положительных ощущений после длительного сна;
  • потеря веса, хотя это проявление сильно растянуто во времени: больной, не страдая отсутствием аппетита, постоянно худеет;
  • увеличения лимфоузлов также может указывать на проблемы с кроветворной системой – при их появлении и затвердении узлов следует обязательно обследоваться у специалиста;
  • одно из проявлений БВ – ухудшение зрения, что само по себе для пожилых людей считается распространенным явлением;
  • регулярные кожные кровоизлияния, а также кровотечения слизистых – характерный признак патологии. Геморрагический синдром чаще всего проявляется кровотечениями из десен, носа, кишечника (в последнем случае будут присутствовать резкие боли в области живота, каловые массы приобретают темный, почти черный оттенок). Причина плохой свертываемости крови – нарушения процессов склеивания тромбоцитов при наличии высоких концентраций белка IgM в крови. Часто именно этот симптом бывает основным проявлением возникновения заболевания;

    Формы заболевания макроглобулинемии Вальденстрема

    Формы заболевания макроглобулинемии Вальденстрема

  • появление кровоизлияний на глазной сетчатке свидетельствует о запущенности заболевания и большой вероятности неблагоприятного исхода его течения;
  • стабильное или периодическое повышение температуры до 37,3˚С;
  • головные боли;
  • повышенное потоотделение;
  • учащение случаев заболеваний, вызванных бактериальными инфекциями – это следствие ослабленного иммунитета;
  • возникновение тяжести в подреберье, вызванной увеличением линейных размеров печени/селезенки;
  • суставные боли, уменьшение подвижности суставов;
  • изменения цвета кожи, приобретающей бордовый или темно-красный оттенок;
  • перемежающаяся глухота (проявляется временной потерей слуха и его самопроизвольным восстановлением).
Клиника макроглобулинемии Вальденстрема

Клиника макроглобулинемии Вальденстрема

Прогноз

Болезнь Вальденстрема прогрессирует достаточно медленно, среднее время выживаемости, по имеющимся сведениям, составляет порядка 5-8 лет. При этом индивидуальный разброс продолжительности жизни больных достаточно большой и зависит от возраста пациента, наличие в анамнезе тромбоцитопении/анемии (на момент проведения клинических анализов).

Оценка риска для больных БВ осуществляется с использованием прогностической шкалы, разработанной на основе клинической практики в 2009 году. Согласно ей, существует 3 группы риска с пятилетним уровнем выживаемости больных макроглобулинемией Вальденстрема:


  1. Низкого риска (>85%).
  2. Среднего риска (35-85%).
  3. Высокого риска (<35%).
Описание макроглобулинемии Вальденстрема

Описание макроглобулинемии Вальденстрема

Поскольку макроглобулинемия Вальденстрема отмечается преимущественно у пожилых людей, для них прогноз более неблагоприятен. Многие возрастные пациенты умирают не непосредственно от БВ, а от сопутствующих болезней:

  • сердечной недостаточности;
  • осложнений после перенесенных инфекций;
  • желудочно-кишечных кровотечений;
  • прогрессирования лимфопролиферативных заболеваний;
  • почечной недостаточности;
  • дисфункции или нарушений мозгового кровообращения.

Диагностика

Комплекс мероприятий по диагностированию болезни Вальденстрема включает:

  • анализ анамнеза (насколько давно отмечается общая слабость, перманентное увеличение температуры, повышенное потоотделение, онемение конечностей, ощущение тяжести в области подреберья, наличие кровотечений);

    Лабораторная диагностика макроглобулинемии Вальденстрема

    Лабораторная диагностика макроглобулинемии Вальденстрема

  • анализ способа жизни: перенесенные хронические заболевания, патологии наследственного характера, наличие вредных привычек, неблагоприятных условий работы (длительный контакт с токсичными веществами), длительный прием медпрепаратов;
  • внешний осмотр, при котором изучается цвет и тональность кожных покровов, наличие следов кровоизлияний, увеличенных лимфоузлов. Посредством перкуссии определяется степень увеличения селезенки. Измеряется пульс и АД (при болезни Вальденстрема артериальное давление обычно пониженное, пульс – выше нормы);
  • анализ крови берется для изучения количества эритроцитов (падения их концентрации ниже нормы), уровня гемоглобина (аналогично). Концентрация лейкоцитов при БВ бывает пониженной или соответствующей норме, уровень тромбоцитов чаще всего понижается. Особое внимание уделяется показателю СОЭ, характеризующему скорость оседания эритроцитов – у больных макроглобулинемией Вальденстрема он существенно выше нормы;
  • анализ мочи. Рост числа лейкоцитов и появления большой концентрации микроорганизмов может свидетельствовать об инфицировании мочевыводящих путей и почек. Наличие в моче белка при БВ не наблюдается, поскольку иммуноглобулин, продуцируемый злокачественным новообразованием и имеющий большие размеры, не позволяет проникать в мочу обычным белковым молекулам;

    Электрофореграмма сывороточных белков

    Электрофореграмма сывороточных белков

  • биохимический анализ крови проводится на предмет исследования уровня холестерина, электролитов, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты. При болезни Вальденстрема наблюдается увеличение концентрации кальция и креатинина;
  • исследование и анализ костного мозга проводятся с целью оценки кроветворной функции и определения характера злокачественного новообразования;
  • трепанобиопсия – более точное и информативное исследование вещества КМ, позволяющее определить наличие высокой концентрации зрелых лимфоцитов, угнетение функций нормального кроветворения, что явно свидетельствует о наличии БВ;
  • УЗИ брюшной полости позволяет выявить увеличение селезенки и печени, исследовать органы на наличие следов кровоизлияний;
  • рентгенография скелетных костей производится для выявления месторасположения злокачественных новообразований;
  • компьютерная томография и МРТ позволяют более точно оценить степень и локацию распространения опухоли;
  • биопсия кожного покрова, слизистой оболочки, мышечных тканей, прямой кишки позволяет выявить наличие М-компонента, продуцируемого опухолевыми клетками.
Протеинограмма сыворотки при болезни Вальденстрема

Протеинограмма сыворотки при болезни Вальденстрема

На заметку! Проведение ангиографических исследований, основанных на введении в кровоток контрастного вещества, категорически запрещены, поскольку основным компонентом КВ является йод, который при наличии БВ сообразует с иммуноглобулином IgM нерастворимый комплекс, необратимо повреждающий почки.

Лечение макроглобулинемии Вальденстрема

Несмотря на наличие четкой корреляции между продолжительностью жизни и началом терапевтического лечения, при постановке предварительного диагноза и отсутствии анемии и высокой концентрации иммуноглобулина IgM врачи предпочитают использовать выжидательную стратегию, наблюдая за состоянием пациента. Решение о начале лечения принимается при констатации прогрессирования опухоли и появлении характерных симптомов, свидетельствующих о нарастании продуцирования IgM и появлении признаков опухолевой интоксикации организма.

Возникновение болезни Вальденстрема

Возникновение болезни Вальденстрема

Трансплантация костного мозга считается кардинальным лечебным методом, способным полностью избавиться от опухоли. Однако используется пересадка костного мозга достаточно редко, причем не из-за высокой стоимости операции или проблем с поиском донора – на сегодня показатель смертности при проведении трансплантации слишком высок, особенно в отношении пожилых людей. В последнее время активно разрабатываются и внедряются новые методы трансплантации КМ, которые должны существенно снизить риск возникновения осложнений, приводящих к неблагоприятному исходу.

Самым распространенным методом лечения БВ является химиотерапия (использование медпрепаратов, которые избирательно воздействуют на опухолевые клетки, способствуя их гибели или ограничивая их бесконтрольное деление). Химиотерапия при лечении БВ заключается в использовании алкилирующих цитостатических препаратов, наилучшие результаты отмечаются при лечении хлорамбуцилом, мелфаланом и циклофосфамидом. Правильно подобранная дозировка позволяет добиться регрессии у 50% пациентов, однако полная ремиссия наблюдается достаточно редко (эти же препараты используются при лечении лимфолейкоза). Если течение БВ осложняется криоглобулинемией/гемолизом аутоиммунного происхождения, в качестве дополнительного препарата назначается преднизолон. Недостатком химиотерапии (длительного приема алкилирующих медпрепаратов) является высокий риск острого лейкоза, поэтому её применяют преимущественно при лечении пожилых больных.

Лечение болезни Вальденстрема

Лечение болезни Вальденстрема

На заметку! Хороший эффект демонстрирует совмещение химиотерапии с приемом ритуксимаба, который подавляет экспрессию антигена CD20, продуцируемого опухолевым субстратом.

Использование экстракорпоральных способов лечения болезни Вальденстрема (очистка крови пациента с использованием специализированного оборудования вне пределов организма больного) позволяют снизить концентрацию иммуноглобулина IgM, уменьшить риск появления кровотечений, предотвратить возникновение парапротеинемической комы, характеризующейся полной утратой сознания в результате окклюзии сосудов мозга белковыми образованиями. К таким процедурам относят гемодиализ, гемосорбцию, плазмаферез.

Метод переливания донорской эритроцитарной массы показан при выраженном развитии анемии, возникающей по причине подавления опухолевыми клетками продуцирования эритроцитов.

Примерная формулировка диагноза болезни Вальденстрема

Примерная формулировка диагноза болезни Вальденстрема

Назначается исключительно при наличии непосредственной угрозы жизни больному:

  • выраженной анемии (концентрация гемоглобина <72 г/л);
  • анемическая кома (кислородное голодание мозга с полной утратой сознания, возникающее вследствие существенного снижения количества транспортирующих кислород эритроцитов).

На заметку! Терапия антибиотиками назначается при наличии сопутствующих заболеваний бактериального и инфекционного происхождения.

Оценка эффективности лечения

Определить наступление полной ремиссии только по нормализации концентрации в крови моноклонального иммуноглобулина IgM не совсем правильно – известны случаи, когда прием определенных препаратов приводил к изменению уровня IgM, который не коррелировал с подавлением жизнедеятельности опухолевых клеток. В таких случаях проводится исследование костного мозга.

Симптомы и признаки клинической манифестации макроглобулинемии Вальденстрема

Симптомы и признаки клинической манифестации макроглобулинемии Вальденстрема

Точным признаком наступления ремиссии считается полное исчезновение в анализах мочи/крови IgM, вместе с исчезновением признаков органомегалии, лимфаденопатии, иных характерных симптомов БВ. Определить отсутствие в костном мозгу опухолевой инфильтрации позволяет трепанобиопсия.

На заметку! О рецидиве макроглобулинемии Вальденстрема после полной ремиссии свидетельствует повторный рост уровня моноклонального белка IgM или появление основных клинических симптомов БВ (анемии, лимфоцитоза, тромбоцитопении, лимфаденопатии, органомегалии, появлении ночных потов, лихорадочного состояния, повышении температуры).


Ваш отзыв

Самое обсуждаемое
Вирусная нагрузка при гепатите С: расшифровка Вирусная нагрузка при гепатите С: расшифровка
53573 16
Признаки вегето-сосудистой дистонии у женщин Признаки вегето-сосудистой дистонии у женщин
5215 4
Эффективные противовирусные препараты при гриппе и ОРВИ Эффективные противовирусные препараты при гриппе и ОРВИ
11814 3


top