Экссудативный перикардит

Экссудативный перикардит – это одна из воспалительных патологий сердца, характеризующаяся поражением сердечной оболочки и увеличением объема серозной жидкости, заполняющей полость околосердечной сумки. Одним из наиболее значимых клинических проявлений данной формы перикардита является периодическая тяжесть и боль в груди, но нередко заболевание протекает со слабо выраженной симптоматикой или полным отсутствием каких-либо признаков. В группу максимального риска входят лица с хроническими болезнями сердца, кровеносных сосудов, обмена веществ, а также пациенты, регулярно подвергающиеся воздействию токсических факторов (например, алкоголики и курильщики). Лечение преимущественно медикаментозное. При угрозе тампонады или констриктивного воспаления показано хирургическое вмешательство. 

Экссудативный перикардит

Что такое перикард

Перикардом называется серозная сумчатая оболочка сердца, состоящая из двух листков: висцерального (внутреннего) и париетального (наружного). Между этими листками расположена щелевидная полость, заполненная прозрачной белковой жидкостью, которая образуется методом ультрафильтрации из крупных кровеносных сосудов.

Перикард

Перикард в организме человека выполняет важнейшие функции, а именно: 

• препятствует чрезмерному растяжению и расширению сердца во время силовых и динамических нагрузок; 
• удерживает сердечную мышцу в анатомически правильном положении и предупреждает ее смещение; 
• снижает силу трения (взаимодействия) сердца с расположенными по соседству органами; 
• является своеобразным барьером для различных инфекций, способных проникать в сердце из органов дыхательной системы (плевральные полости, легкие и др.). 

Норма серозного вещества, постоянно находящегося в щелевидном пространстве сердечного мешка, в зависимости от возраста человека составляет от 15 до 45-50 мл.

Строение перикарда

При воспалительных процессах кровеносные сосуды перенаполняются кровью, а серозно-белковые мембраны сердца выделяют большое количество серозной жидкости, которая называется экссудатом. В результате полость между пластинками сужается и заполняется серозным экссудатом, что приводит к нарушению работы сердца и развитию серьезных осложнений, некоторые из которых могут привести к развитию острой сердечной недостаточности. 

Экссудативный перикардит: схема

Обратите внимание! Четко проследить возрастные критерии перикардита невозможно, так как прижизненная диагностика патологии затруднена отсутствием клинически значимых признаков и симптомов. Известно, что лица различных возрастных категорий одинаково часто болеют перикардитом, однако, у женщин заболевание диагностируется в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. 

Распространенность и этиология

Описание патологии 

Экссудативный перикардит является разновидностью острого перикардита, а на его долю выпадает более 4,9% случаев летального исхода среди больных с заболеваниями сердца и сосудов. Длительность заболевания в остром периоде может составлять до 5-6 недель, после чего наступает либо полное выздоровление (что не исключает необходимость постоянного кардиологического контроля), либо болезнь переходит в подострую или хроническую форму, которая может продолжаться до полугода и более.

Этиология острых перикардитов

Наиболее обширные группы перикардитов включает в себя вторичные воспаления, возникающие на фоне различных форм туберкулеза (включая внелегочные формы), онкологических заболеваний, ревматизма, подагры, перенесенного инфаркта миокарда. За последнее десятилетие также стали широко распространены перикардиты, развивающиеся в результате отравления организма токсичными вещества, задерживающимися в крови в результате частичной или полной дисфункции почек (уремии).  

Виды и причины экссудативных перикардитов

Виды острого перикардита 

Клиническая форма	Особенности
Экссудативный (выпотной)	Перикардиальная полость заполнена серозным экссудатом, количество которого может в несколько раз превышать норму, что вызывает сдавливание полостей сердца и появление характерных симптомов (давящая боль в области груди, болезненное дыхание).
Фибринозный	В мешке перикарда возникают фиброзные стриктуры – участки спаивания висцеральной и париетальной пластинки. Данный тип перикардита требует хирургического вмешательства по удалению париетальной пластинки или обоих листков перикарда.
Сухой	Характеризуется недостаточным выделением серозной жидкости (менее 15-25 мл), а в перикардиальной щели откладываются нити фибрина.

Классификация

Экссудативная форма перикардита крайне редко бывает самостоятельным заболеванием и возникает чаще всего на фоне других патологий сердца, органов дыхания или эндокринной системы. Выраженность клинической картины зависит от скорости выделения экссудата и объема скопившейся жидкости. Если выделение серозного вещества происходит медленно, заболевание может в течение длительного времени оставаться незамеченным, что увеличивает риск тяжелых сердечно-сосудистых патологий и внезапной остановки сердца.  

Важной особенностью экссудативного перикардита является то, что гемодинамические свойства сердечной мышцы долго остаются неизмененными, поэтому своевременность и частота прижизненного диагностирования данного заболевания до сих пор имеет крайне низкие показатели, а большая часть случаев острого перикардита выявляется в результате вскрытия. 

Важно! Объем выпота (скапливающейся в перикардиальной полости жидкости) может доходить до 1,5-2 л, что превышает норму у взрослого человека в 30-40 раз. Это приводит к сдавлению сердечных полостей и невозможности нормального сокращения сердечной мышцы (такое состояние называется тампонадой сердца). При подозрении на тампонаду сердца единственным методом неотложной помощи больному является пунктирование, целью которого является удаление избыточной жидкости из полости перикарда и снижение давления на сердечные стенки. 

Причины воспаления 

Экссудативный перикардит может иметь как инфекционную, так и неинфекционную этиологию. Инфекционное воспаление может развиваться как осложнение системных инфекционных заболеваний (ВИЧ-инфекция, сифилис, туберкулез) или следствие других болезней, спровоцированных различными патогенами: вирусами, простейшими, дерматофитами, бактериями, микробами. Нередко воспаление перикарда наблюдается у больных, перенесших пневмонию, брюшной тиф, ангину, скарлатину. Инфекция попадает в ткани серозной оболочки сердца гематогенным путем, то есть, через кровь. Системное распространение инфекции также может спровоцировать тяжелую воспалительную реакцию организма с высоким риском летального исхода – сепсис. 

Причины

Неинфекционные формы острого или хронического экссудативного перикардита могут развиваться под воздействием следующих причин: 

• онкологические заболевания (особенно злокачественные болезни системы кроветворения); 
• аллергические реакции при неэффективности медикаментозной коррекции и контроля, а также несвоевременном оказании минимально необходимой помощи в случае контакта с патогеном; 
• нарушение свертывающей функции крови; 
• тупые травмы грудной клетки (в результате падения или удара), а также открытые колотые и режущие ранения; 
• заболевания, связанные с нарушением клеточного и тканевого метаболизма и патологиями обменных процессов (уремия, солевой диатез почек, подагра); 
• прохождение лучевой терапии в анамнезе; 
• заболевания сердца (самая распространенная форма перикардита в данной группе – постинфарктная) и состояния после хирургического вмешательства (оперированное сердце); 
• острый или затяжной дефицит некоторых витаминов и минералов (кальция, калия, магния, аскорбиновой кислоты, витаминов A, E и K). 

Важной и достаточно распространенной причиной перикардита независимо от его этиологии являются заболевания соединительной ткани, из которой состоит и околосердечная сумка (системная склеродермия, ревматизм). 

Системная склеродермия

Риск экссудативного перикардита у пациентов с хроническими заболеваниями 

Пациенты, имеющие какие-либо хронические заболевания и вынужденные постоянно принимать определенные лекарственные препараты, входят в группу повышенного риска по развитию различных форм перикардита. В частности, лица с патологиями сердца и сосудов, принимающие антикоагулянты (лекарства, разжижающие кровь) и препараты, препятствующие образованию тромбов, имеют повышенный риск кровоизлияния в перикардиальный мешок.

Скопление крови в полости околосердечной сумки называется гемоперикард и требует экстренного хирургического вмешательства для предотвращения внезапной остановки сердца и смерти больного. 

Гемоперикард

Лекарственный перикардит также может быть одним из побочных эффектов при длительном применении следующих препаратов: 

• препараты против аллергии; 
• глюкокортикостероидные гормоны (являются частью комплексного лечения ревматизма); 
• цитостатики (противоопухолевые таблетки и растворы); 
• статины. 

У части пациентов (преимущественно детей в возрасте до 10 лет) экссудативный перикардит с умеренным нарушением гемодинамики сердца возникает в качестве осложнения после вакцинации. Чаще всего подобную реакцию дает вакцина, используемая для профилактики кори, краснухи и паротита. 

Как проявляется экссудативный перикардит

Одной из особенностей (и опасностей одновременно) экссудативного воспаления перикардиальной серозной оболочки является отсутствие клинически значимых симптомов на ранних стадиях заболевания, когда количество экссудата в полости не превышает 100-200 мл, отсутствуют нити фибрина и фибринозные стриктуры. На данном этапе единственными жалобами пациента могут быть незначительная одышка, возникающая и в покое, и после слабых нагрузок, слабость, снижение работоспособности. Некоторые больные предъявляют жалобы на редкий сухой кашель, чувство тяжести и сдавливания в груди, но эти симптомы воспринимаются обычно как проявление усталости или следствие физической или эмоциональной нагрузки. 

Выраженные симптомы, позволяющие заподозрить поражение перикарда, возникают уже на стадии активного скопления выпота, когда серозная жидкость начинает давить на сердечные полости и нарушать работу сердечной мышцы, не давая ей нормально сокращаться и перекачивать поступающую кровь.

Симптомы

Это могут быть следующие признаки: 

• боль в сердце (боли могут иметь различную интенсивность и быть колющими, покалывающими, жгучими, режущими и др.); 
• расстройство дыхания (может появляться болезненность в левой части грудной клетки на фазе глубокого вдоха); 
• сухой кашель, интенсивность которого увеличивается, а сам процесс становится болезненным и доставляет дискомфорт больному; 
• выделение кровавой мокроты; 
• ощущение сдавливания под правым ребром; 
• увеличение объемов живота на фоне общего снижения массы тела; 
• снижение иммунитета (частые ОРВИ, аллергические реакции); 
• сонливость. 

Объективные признаки

Боль в области сердца – доминантный симптом при экссудативной форме перикардита. Она чаще всего проявляется как болезненное давление и сжимание в левой части груди, которое может сопровождаться болезненным кашлем и недостаточностью дыхательной функции.

Диагностируется перикардит в том случае, если синдром иммунных нарушений и острофазовых показателей сочетается с признаками поражения перикарда, выявляющими во время аускультации. Помимо проявлений сердечной недостаточности, у пациента также обнаруживаются признаки других заболеваний, которые стали первопричиной воспалительного процесса. 

Воспаление сердечной сумки с тампонадой сердца 

Тампонада сердца – тяжелейшая жизнеугрожающая патология, требующая своевременного хирургического и микрохирургического лечения и экстренного удаления жидкости из перикардиальной полости с дальнейшей установкой катетера. При тампонаде сердце не может нормально сокращаться, так как оно сдавлено жидкостью, выделяющейся в пространство между висцеральным и париетальным листком перикарда. Патология хорошо определяется во время ультразвукового исследования и аускультации (определяются приглушенные тоны сердца). 

Тампонада сердца

Больным, входящим в группу риска по заболеваниям сердца и сосудов, важно запомнить три главных признака, указывающих на патологическое скопление жидкости в перикардиальной щели и связанное с этим повышенное давление на сердечные полости. Эти симптомы получили название «триада Бека», и характерны они только для острого перикардита с тампонадой сердца (в частности, при разрыве мышечного слоя сердца). В данный симптомокомплекс входят: 

• падение артериального давления; 
• набухание вен, расположенных в области шеи (указывает на повышение центрального венозного давления); 
• приглушенность сердечных тонов, возникающих в результате колебаний клапанов и миокарда (выявляется аускультативно). 

Диагностика тампонады

Диагностика тампонады сердца

Несмотря на высокий риск для жизни, тампонада сердца достаточно хорошо поддается хирургической коррекции при условии раннего выявления и своевременного оказания необходимой помощи. Прогноз дальнейшей жизни чаще всего благоприятный, но для предотвращения рецидивов необходимо лечение основного заболевания и коррекция определенных привычек. Трудоспособность больных, перенесших острый экссудативный перикардит с тампонадой, при отсутствии осложнений полностью восстанавливается. 

Как лечить

Перед составлением протокола лечения больному проводится комплексное обследование, которое обязательно включает не только УЗИ сердца, но и ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ, мультиспиральную компьютерную томографию, рентгенографию грудной клетки. При подозрении на ревматическую природу перикардита показано исследование крови на ревматоидные факторы.

В ряде случае может потребоваться пункция перикардиального пространства. 

Методика перикардиальной пункции

Медикаментозная терапия проводится в условиях стационара и занимает около 2-3 недель. Если за это время не удается добиться уменьшения перикардиального выпота до показателей нормы, назначается пунктирование и дренаж. Данные манипуляции показаны также при высоком риске разрыва миокарда, тампонады сердца, а также констриктивном или гнойном перикардите. 

Лечение

Стандартная схема лечения неосложненного экссудативного перикардита выглядит следующим образом: 

• купирование болевого синдрома и воспаления при помощи нестероидных противовоспалительных средств, например, индометацина или ибупрофена (прием противовоспалительных препаратов позволяет уменьшить экссудацию и ускорить рассасывание выпота); 
• снятие местной и системной воспалительной реакции (глюкокортикоиды: преднизолон, гидрокортизон); 
• препараты с антибактериальным, противовирусным, противотуберкулезным действием, цитостатики, антигистаминные средства (в зависимости от природы воспалительного процесса); 
• восполнение дефицита витаминов и минералов, в первую очередь, аскорбиновой кислоты (используется 5% раствор для внутривенного введения); 
• выведение излишков жидкости (диуретическая терапия). 

Этиологическое лечение

Важной составляющей эффективного лечения является диета с ограничением соли, пряности и специй и малым потреблением жидкости (не более 600 мл в сутки). 

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения, а также при развитии жизнеугрожающих состояний, проводится операционное лечение – удаление висцерального и париетального листков перикарда. 

Видео – Перикардит: описание и патогенез 

Экссудативный перикардит – воспалительное заболевание сердца, хорошо поддающееся лечению при своевременном диагностировании. При отсутствии значимого эффекта от медикаментозного лечения, а также при угрозе жизни, пациенту назначается пунктирование или хирургическое вмешательство (перикардэктомия). Отсутствие лечения чревато сращением перикардиальных листков, образованием экстраперикардиальных и интраперикардиальных спаек и сухожильных бляшек, а также внезапной остановкой сердца и смертью больного.  

Сердце начинает формироваться уже с 5 недели беременности, то есть оно работает даже дольше, чем живет человек. Поэтому ему нужно уделять достаточно внимания и при возникновении каких-либо нарушений немедленно обращаться к врачу. Заболеваний сердца существует достаточно много и все они, без исключения, могут привести к необратимым последствиям для здоровья. Подробнее об этом читайте на нашем сайте.